Мкб 10 грибковое поражение стоп. Онихомикозы. Лечение онихомикозов стоп и кистей

Грибковые поражения ногтей (онихомикозы) относятся к наиболее распространенным дерматологическим заболеваниям.

Они встречаются у 10–15% населения, а среди лиц старше 60 лет - почти у 30%. Онихомикоз представляет собой длительно существующий очаг грибковой инфекции, что способствует ее распространению и сенсибилизации организма, поэтому основная цель лечения грибковых инфекций - полная элиминация возбудителя.

Этиология онихомикозов

Возбудителями онихомикоза являются следующие :

1. Дерматофиты, среди них на первом месте стоит T. rubrum, вызывающий поражение ногтей стоп, кистей и любого участка кожного покрова. Затем T. mentagrophytes var. interdigitale, поражающий на I и V пальцах стоп. Из трихофитонов поражение ногтей вызывают T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. mentagrophytes var. gypseum, T. verrucosum.
2. Дрожжеподобные и плесневые грибы, из последних чаще Scopulariopsis brevicaulis, вызывают поражение ногтей преимущественно на первых пальцах стоп; затем различные виды Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scitalidium и другие. Значение плесневых грибов, как возбудителей онихомикоза, совсем недавно оспаривавшееся, в настоящее время доказано и более не вызывает сомнений.

Эпидемиология онихомикозов

Заражение онихомикозом может произойти через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности, обувь, а также при посещении бассейна, бани, сауны, душа, спортзала. Инфекции подвергаются пациенты любого возраста, в том числе и дети, причем в последние десять лет заболеваемость среди детей и подростков возрастает.

Инфицированию ногтей способствуют их травмы, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровоснабжения конечностей (сердечная недостаточность, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, варикозное расширение вен и другие). Заболеванию и тяжелому распространению процесса более подвержены лица, страдающие тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями, а также иммунными нарушениями, аномалиями рогообразования; получающие кортикостероидные гормоны, иммуносупрессивную и массивную антибиотикотерапию. Частота микозов стоп с поражением ногтей почти в 3 раза выше, чем в общей популяции, у больных сахарным диабетом.

Для онихомикоза характерны не только изменение ногтей, но и аллергическая перестройка организма. Кроме того, грибы могут выделять токсины, доказана возможность лимфогематогенного распространения инфекции.

Клиническая картина онихомикозов

Клинические проявления онихомикоза разнообразны, это зависит от вида возбудителей. Чаще поражаются ногти на стопах (до 80%), реже кистях, наблюдается и одновременное поражение стоп и кистей. Необходимо отметить, что внешний вид ногтей в некоторых случаях может быть одинаковым как при онихомикозе, так и при заболеваниях негрибковой природы. При подобном сходстве возможны диагностические ошибки.

В зависимости от характера изменений пластины ногтя, различают следующие формы поражения: нормотрофическая, гипертрофическая, атрофическая и по типу онихолизиса.

При нормотрофической форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженных ногтей, они тусклые, имеют желтоватую окраску у дистального края, утолщения в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза.

При гипертрофической форме ногтевая пластина утолщена, вначале желтоватой окраски, постепенно ногти становятся деформированными, с поперечной исчерченностью, тусклыми, грязносерой окраски, разрыхленные у свободного края. Нередко ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще на первых пальцах стоп.

При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят как бы изъеденными у дистального края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением крошащихся рыхлых роговых масс, ногти тусклые, желтоватого или сероватого цвета.

При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся грязносерого или желтоватого цвета, однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У некоторых больных может быть комбинированная форма онихомикоза.

Поражение ногтей при онихомикозе у детей имеет некоторые особенности: поверхность ногтей шероховатая, конфигурация не всегда изменена, пластина поражена чаще у дистального края, реже встречается подногтевой гиперкератоз.

1. При онихомикозе, обусловленном T.rubrum, поражение ногтей бывает множественным. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых пятен или продольных полос по боковым краям пластин. На ногтях кистей рук они возникают в центре пластины и окраска их более светлая - беловатая или сероватая, ногти тусклые. При онихомикозе, вызванном T.interdigitale, наблюдается нормотрофическая форма поражения, в центре пластины появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда утолщается ноготь у свободного края, деформируется пластина, которая выглядит как бы изъеденной.

2. При поражении дрожжеподобными грибами рода Candida процесс начинается с заднего или боковых валиков, преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации ощущается болезненность, иногда выделяется капелька гноя. Ногтевые пластины обычно неровные, с поперечными бороздами, идущими параллельно заднему валику, иногда пластина разрушается в проксимальной области. Однако эти изменения ногтя вызывают трофические нарушения в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается с боковых краев, реже с дистальной части, не прирастает к ложу, имеет желтоватую окраску. Поражение ногтя может быть и без изменения валика.

3. При онихомикозе, обусловленном плесневыми грибами, цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя, она бывает желтого, зеленого, синего, коричневого, черного цветов.

Классификация онихомикозов

В зависимости от локализации поражения необходимо различать онихомикоз:

• дистальный,
• латеральный,
• дистально-латеральный,
• проксимальный,
• тотальный,
• поверхностный.

Причем латеральное поражение может распространяться по краю пластины на треть, две трети ногтя, до матрикса и глубже. Это крайне важно учитывать при назначении терапии.

Диагностика онихомикозов

Диагноз онихомикоза устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделения культуры гриба на питательных средах.

Вид гриба определяется при посеве на питательную среду Сабуро.

Дифференциальная диагностика онихомикозов

следует дифференцировать с изменениями ногтей, которые наблюдаются при псориазе, красном плоском лишае, экземе, а также с ониходистрофиями неясной этиологии. Изменение ногтей при кожных заболеваниях может предшествовать высыпаниям на коже и длительное время быть изолированным.

При псориазе часто наблюдается отслаивание ногтей от ложа у дистального края (онихолизис), утолщение пластин за счет подногтевого гиперкератоза, у некоторых больных - наперстковидная истыканность пластин с шелушением в ямках. Иногда ногти разрушаются, приобретают желтоватую окраску, но наиболее характерным признаком является уплотнение кожного валика у измененного дистального края пластины, что никогда не наблюдается при ониходистрофии.

При красном плоском лишае часто образуется глубокая трещина в центре ногтя, изменения могут быть и в виде продольных гребешков, трещин, с выраженным подногтевым гиперкератозом, у дистального края пластины обламываются. Вследствие расщепления, ломкости иногда наступает частичная или полная потеря ногтя.

При экземе на пальцах кистей или стоп ногти становятся неровными за счет образования поперечных борозд, они размягчаются, отслаиваются у дистального края. Как правило, утолщен ногтевой валик, может отсутствовать эпонихий, как при кандидозном поражении, воспалительные явления незначительные.

Ониходистрофия или трофические изменения ногтей развиваются вследствие непосредственного воздействия различных факторов: контакта со стиральным порошком, чистящими средствами, профессиональные вредности, а также при патологии внутренних органов.

Лечение онихомикозов

При микотическом поражении ногтевых пластинок применение одних лишь противогрибковых средств местного действия малоэффективно. Рассчитывать на успех можно лишь при комплексном, патогенетическом лечении заболевания. Оно включает системные антимикотики (противогрибковые средства), наружное лечение, препараты, улучшающие рост ногтевых пластинок и кровообращение. На время лечения целесообразно исключить прием других лекарственных препаратов, кроме жизненно необходимых. Для предупреждения побочных эффектов противогрибковых препаратов в виде разнообразных аллергических поражений кожи может быть полезной гипоаллергенная диета, особенно у лиц с отягощенным анамнезом в отношении лекарственной и алиментарной переносимости. Также добавляют к лечению гепатопротекторы для защиты клеток печени. Перед началом лечения целесообразно провести общий и биохимический анализы крови.

На сегодняшний день не вызывает сомнения факт, что комбинированная терапия - самый эффективный способ лечения онихомикозов, поэтому ключевым моментом становится выбор оптимальной комбинации системного и наружного антифунгальных препаратов.

Критерием излеченности больных онихомикозом служит исчезновение клинических проявлений, полное отрастание ногтей и 3-кратные отрицательные анализы на грибы, проведенные по окончании лечения, затем через 2 и еще через 2 месяца. Диспансерное наблюдение за больными с онихомикозом рекомендуется проводить раз в 3 месяца в течение года.

Крайне важными в комплексном лечении пациентов, страдающих онихомикозом, являются противоэпидемические мероприятия. Так, пациенту, получающему лечение по поводу онихомикоза, необходимо обработать обувь, бывшую в употреблении, которая подлежит дезинфекции. Ватным тампоном, смоченным 40% раствором формалина, протирают внутреннюю поверхность обуви и оставляют его в носке. Обувь помещают в полиэтиленовый мешок на ночь, затем тампон вынимают, обувь проветривают до исчезновения запаха дезинфектанта. Чулки и носки кипятят. При обработке обуви необходимо соблюдать меры предосторожности, так как формалин - токсичное вещество.

Профилактика онихомикозов

Профилактика при онихомикозах сводится к личным и общественным мероприятиям, а так-же к санитарно-просветительной работе. Важное значение имеет диспансерное наблюдение больных.

Диспансеризацию больных микозами стоп проводят дерматологи, она включает следующие мероприятия: раннее выявление и лечение больных в семье, на производстве, в детских учреждениях; контроль за систематичностью лечения и последующее наблюдение за пациентами, закончившими его; проведение противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очагах инфекции; санитарно-просветительная работа.

Большое значение имеет соблюдение правил личной гигиены по уходу за кожей стоп: профилактика микротравм, устранение повышенной потливости и опрелости (присыпка борной кислотой и тальком, чистым уротропином, обработка 40% раствором уротропина), а также устранение сухости кожи, мозолей. При посещении бани, сауны, душа, бассейна следует пользоваться закрытыми резиновыми тапочками; после мытья насухо вытирать ноги, ежедневно менять носки (чулки), на пляже пользоваться тапочками, так как грибы длительно сохраняются в песке и гальке; не носить чужой обуви; лечить дистрофически измененные ногти, так как именно они более подвержены внедрению возбудителей инфекции. Только тщательное соблюдение правил личной гигиены может предотвратить неприятное заболевание, каким является онихомикоз.

Заразное заболевание, вызываемое спорами грибка рода микроспорум. Микроспория имеет более знакомое название как стригущий лишай. Для людей заболевание связано с болезнями пушных и домашних животных. Микроспория гладкой кожи возникает при контакте с больным животным или при контакте с заражёнными предметами обихода.

О заболевании

Грибковое заболевание, передающееся от человека и животных, а также предметов обихода, вызываемое микозами рода Microsporum – называют микроспорией.

Микозы поражают бездомных или неухоженных животных – котов, собак, кроликов, чаще всего в молодом возрасте. А для человека представляет непосредственную опасность заражения и передачи болезни другим.

Риск заболевания высок у людей, которые:

• разводят сельскохозяйственных или домашних животных;
• имеют питомники кошек, собак;
• работают в непосредственной близости от конюшен, питомников животных;
• для волонтеров;
• для людей, пренебрегающих личной гигиеной.

Наиболее часто заболевание встречается у детей:

• из семей с невысоким уровнем жизни;
• проживающих в районах непосредственной близости от места обитания бездомных животных;
• сельскохозяйственных построек;
• загонов для животных;
• свалок.

Для человека лишай микроспория имеет высокую степень восприимчивости, имеется несколько факторов, способствующих заражению. Заболевание возникает через контакты с:

• больным животным;
• предметами обихода;
• шерстью животных;
• через посуду, инвентарь, клетки;
• коврики, рабочую одежду.

Микроспория у человека возникает при попадании на кожу спор грибка Микроспорум, которые имеют свойство сохранять жизнеспособность в окружающей среде, на предметах и объектах.

Заболевание животного создает риск для людей, проживающих в непосредственной близости.

Заражение происходит через:

• одежду;
• головные уборы;
• предметы личного пользования – расчески, заколки, банданы;
• постельное белье, подушки, одеяла;
• полотенца, посуду;
• рукопожатия, тесный контакт.

Для профилактики заболевания важным пунктом является соблюдение личной гигиены.

Микроспория у человека

Микотическое заболевание человека имеет две формы:

• зоонозную;
• антропонозную.

Код заболевания по МКБ-10 имеет аббревиатуру В 35.0.

Грибковое поражение чаще всего поражает волосистую часть головы и гладкую кожу.
Заражение ногтевых пластин, ступней встречается редко.
Чаще всего заболеванию подвержены дети возрастом от 2 до 13 лет, заражение взрослых наблюдается редко.

Зоонозная форма

Эта форма лишая представляет собой микроспорию волосистой части головы у детей, возникающую в результате контакта с заразными котятами.
Инкубационный период зоонозной формы составляет 5-7 дней.

Симптоматика заражения ярко выражена и представляет собой:

• участки кожи на голове с обломанными волосами до 4-6 мм;
• активным шелушением пораженной кожи головы;
• диаметр участков составляет 3-7 см.

Иногда, симптомы заражения могут проходить с нагноениями в центре раны. Это происходит при наличии сопутствующих заболеваний. В этом случае, вокруг волосяных луковиц образуются гнойники небольшого размера.

Антропонозная форма

Такая форма лишая представляет собой заболевание, при котором поражается линия роста волос на голове. Преимущественно, заболевание встречается у детей и передается детям.

Эта форма микроспории протекает с образованием:

• множество небольших участков кожи головы, на которых
• обломаны волосы до 5 мм;
• пораженная кожа подвержена шелушению;
• наблюдается небольшая эритема (покраснение) поверхности.

Инкубационный период антропонозной формы продлен до 4-7 недель.

Микроспория гладкой кожи человека представляет собой пораженные участки тела, наиболее подверженные заражению – руки, ноги, плечи, щеки.
При несоблюдении личной гигиены заражение может распространяться на живот, область половых органов, поясницу.

Симптомы

Симптомы микозного поражения:

• появление пятна красноватого оттенка;
• шелушения;
• небольшая отечность;

Диаметр пораженного пятна не превышает 2-3 см. Спустя некоторое время, центр пораженного участка тела светлеет, контуры покрываются корочкой.

Внешне, поражение схоже с симптомами экземы, аллергического дерматита. Наличие в анамнезе подобных дерматологических заболеваний затрудняет диагностирование.
Стригущий лишай не имеет сезонного обострения, в отличие от аллергического дерматита. Заражение чаще всего случается весной, по причине высокой рождаемости животных в этот период.

Споры Microsporum, попавшие на руки, в редких случаях, способны вызвать поражение ногтей. Симптомы при этом схожи с симптомами поражения ногтевой пластины родом Candida.

Диагностика

Диагностика стригучего лишая представляет собой:

• визуальный осмотр больного;
• выслушивание жалоб;
• взятие образцов для проведения анализа.

Кроме того, болезнь выявляют при помощи:

1. Люминисцентного подсвечивания, при котором поражённые участки приобретают зеленоватый цвет.
2. Для микробиологических анализов берут образец корочки, чешуйки с кожи, для подтверждения диагноза.
3. Культуральный анализ проводят для посева, при этом анализе определяется вид возбудителя болезни.
4. Люминисцентное подсвечивание волос проводят в темной комнате. С помощью этой процедуры определяют возбудителя на пациенте, контактировавших с ним людей, животных.
5. Микроскопия осадка мочи проводится для определения воспалительного процесса в организме и выявления дрожжевых грибков в моче.

Лечение

При поражении кожных покровов без волос лечить микроспорию можно при помощи местных препаратов.
Участок кожи обрабатывают антисептическим препаратом и наносят прописанную антимикотическую мазь.
В качестве антисептика можно использовать йодную настойку, хлоргексидин.

Терапия волосистой части проводится с локальным удалением волос, в случае недостаточного отклика на лечение антимикозными таблетками.
Для поврежденной поверхности кожи также применяют антисептическую санацию и обработку раны противогрибковой мазью.

Заражение грибковыми спорами одного члена семьи предусматривает проверку на заболевание остальных членов.

При этом нужно провести обработку:

• поверхностей;
• постельного белья;
• предметов личного пользования и гигиены;
• одновременно лечить или обработать домашних животных.

Если заболел ребенок в детском саду или начальной школе, следует сообщить об этом в медпункт заведения для проведения осмотра остальных детей.

В случае обнаружения заразившихся детей, устанавливается карантин на срок инкубационного периода.

Профилактика микроспории включает осмотр членов семьи зараженного, домашних животных. Детям прививается забота о личной гигиене и забота о здоровье питомцев.

Заключение

Заражения можно избежать, если заботиться о гигиене, ухаживать за животными, вовремя оказывать им медицинское лечение.

Микозы кистей, стоп и туловища – заболевания, вызываемые патогенными грибами, поражающими кожу и ее придатки.

Этиология и эпидемиология микозов

Наиболее частыми возбудителями дерматофитий являются патогенные грибы Trichophyton rubrum (90%) и Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale. Реже эти заболевания вызываются Epidermophyton floccosum и грибами рода Candida.

Заражение патогенными грибами может происходить при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.), при посещении спортивных залов, бань, саун, бассейнов.
Проникновению грибов в кожу способствуют ссадины, трещины в межпальцевых складках, обусловленные потертостью, повышенной потливостью или сухостью кожи, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием, расстройством кровообращения при сосудистых заболеваниях конечностей и др. Микозы могут приобретать распространенный характер при наличии сопутствующих заболеваний – эндокринных, чаще сахарного диабета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови, а также при использовании антибактериальных, кортикостероидных и цитостатических препаратов.

В настоящее время микоз стоп, вызванный Trichophyton rubrum, является наиболее распространенным грибковым заболеванием у взрослых лиц.

Классификация микозов

• В35.1 Микоз ногтей
• В35.2 Микоз кистей
• В35.3 Микоз стоп
• В35.4 Микоз туловища
• В35.6 Эпидермофития паховая
• В37.2 Кандидоз кожи и ногтей

Клиническая картина (симптомы) микозов

Руброфития

В клинической картине руброфитии стоп различают пять основных форм: сквамозную, сквамозно‑гиперкератотическую, интертригинозную, дисгидротическую и онихомикоз стоп.
Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв, ладоней, иногда – с наличием мелких поверхностных трещин. В области боковых поверхностей подошв также могут наблюдаться явления десквамации эпидермиса.

Сквамозно‑гиперкератотическая форма проявляется диффузным или очаговым утолщением рогового слоя (гиперкератозом) боковых и подошвенных поверхностей стоп, несущих наибольшую нагрузку. Обычно пораженные участки кожи имеют слабовыраженную воспалительную окраску и покрыты мелкими отрубевидными или муковидными чешуйками. Измененная стопа может иметь вид «подследника» или «индейского чулка» — «мокасиновый тип». Шелушение в кожных бороздах создает утрированный рисунок, что придает коже «припудренный» вид. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность в местах поражения.

Интертригинозная (межпальцевая, опреловидная) форма клинически сходна с опрелостью. Поражаются межпальцевые складки, чаще между III и IV, IV и V пальцами стоп. Процесс характеризуется гиперемией, отечностью, мокнутием и мацерацией, в ряде случаев – пузырьковыми высыпаниями. Нередко образуются эрозии и глубокие болезненные трещины. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность в очагах поражения.

Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация высыпаний – свод стопы, а также межпальцевые складки и кожа пальцев. Сливаясь, пузырьки образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово‑красного цвета. Высыпания располагаются на неизмененной коже. При развитии процесса присоединяются гиперемия, отечность и зуд кожи, что придает этой разновидности сходство с острой дисгидротической экземой.

У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще в 3 и 4­ межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Заболевание сопровождается зудом. У детей чаще, чем у взрослых лиц возникают экссудативные формы поражения не только на стопах, но и на кистях.

Онихомикоз стоп при руброфитии преимущественно проявляется поражением всех ногтей.

Выделяют нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза.

Для нормотрофического типа характерно появление в толще ногтя полос желтоватого и белого цвета, при этом ногтевая пластинка не изменяет своей формы, подногтевой гиперкератоз не выражен.

При гипертрофическом типе ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гиперкератоза, приобретает желтоватую окраску, крошится, края становятся зазубренными.

Атрофический тип онихомикоза характеризуется значительным истончением, отслойкой ногтевой пластинки от ногтевого ложа с образованием пустот или частичным ее разрушением.

руброфития ногтей (атрофический тип)

Также различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный подногтевой, тотальный дистрофический онихомикоз.

Руброфития кистей в начале заболевания характеризуется поражением кожи ладоней и носит односторонний характер, может сочетаться с онихомикозом кистей. Клинически наблюдаются сухость кожи, утолщение рогового слоя, муковидное шелушение и утрированность кожных борозд. Возникающие очаги на тыле кистей имеют прерывистые края и состоят из узелков, пузырьков, корочек. Инфицирование кистей, гладкой кожи и складок, как правило, происходит из очагов руброфитии стоп в результате лимфогематогенного распространения грибов и при аутоинокуляции; в редких случаях возникает первично при экзогенном внедрении грибов.

Руброфития гладкой кожи чаще наблюдается на ягодицах, бедрах и голенях, но может локализоваться на любых участках тела, включая кожу лица. Различают эритематозно-сквамозную, фолликулярно-узелковую и инфильтративно-нагноительную формы.

Для эритематозно-сквамозной формы руброфитии характерно наличие розовых или красно-розовых с синюшным оттенком пятен округлых очертаний, имеющих четкие границы. На поверхности пятен обычно присутствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул. Нередко папулы бывают покрыты мелкими пузырьками и корочками. Пятна изначально небольшие, склонны к центробежному росту и слиянию друг с другом, при этом они образуют обширные очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие обширные области кожного покрова.

Фолликулярно-узелковая форма руброфитии отличается поражением пушковых волос в пределах эритематозно-сквамозных очагов. Волосы утрачивают естественный блеск, становятся тусклыми и ломкими.

Инфильтративно-нагноительная форма руброфитии встречается довольно редко, в основном у детей на волосистой части головы. По клиническим проявлениям она напоминает инфильтративно-нагноительную трихофитию, вызванную зоофильными трихофитонами. На месте очагов после разрешения инфекционно-воспалительного процесса могут оставаться отдельные атрофические рубчики.

Эпидермофития

Эпидермофития стоп представляет собой поражение стоп, вызываемое Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale (межпальцевым трихофитоном). Данный грибковый процесс встречается намного реже и клинически незначительно отличается от руброфитии.

Возбудитель эпидермофитии стоп обладает выраженным аллергизирующим действием, поэтому у больных чаще возникают интертригинозные и дисгидротические формы заболевания, сопровождающиеся вторичными высыпаниями (микидами). Возможно развитие эритемы, отечности, обильной десквамации эпидермиса с образованием эрозий и язв, присоединением вторичной инфекции, вызванной грамотрицательными бактериями. Такой процесс сопровождается региональным (пахово-бедренным) лимфаденитом, лимфангиитом и общеинфекционными симптомами: лихорадкой, недомоганием.

В начале заболевания наблюдается поражение складки между 3 и 4-м пальцами стопы, с переходом на верхнюю треть подошвы, свод, боковые поверхности стопы и пальцев.

Онихомикоз стоп, обусловленный Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale характеризуется поражением ногтевых пластин I и V пальцев стоп, при этом могут наблюдаться дистальный, дистально-латеральный и проксимальный тип измененных ногтей. Чаще выявляются поверхностные формы онихомикоза, однако могут встречаться комбинированные формы ониходистрофий у одного больного (аналогичные таковым при руброфитии).

Эпидермофития паховая характеризуется появлением на коже паховых областей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже – в межъягодичной складке, а также в подмышечных и субмамарных областях шелушащихся розовых пятен. В начале заболевания размер элементов составляет до 1 см в диаметре, далее они увеличиваются в размерах, при этом воспалительные явления в центре могут разрешаться. Формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольцевидные пятна красного цвета, образующие при слиянии «фестончатые» очаги. Границы очагов четкие, подчеркнуты отечным ярким гиперемированным воспалительным валиком с пузырьками и мелкими пустулами на его поверхности. Субъективно высыпания характеризуются зудом.

Клиническая картина кандидозного онихомикоза обычно представлена проксимальной формой, реже – дистальной.

При проксимальной форме наблюдается желтовато-коричневый или буроватый цвет ногтевой пластины с участком выраженной ломкости, что приводит к образованию обрезанного сбоку края ногтя (проксимально-латеральный вариант). Процесс сочетается с явлениями паронихии, когда могут наблюдаться флюктуация и гнойное отделяемое при пальпации воспалённого ногтевого валика.

Дистальная форма кандидозного онихомикоза проявляется изменением окраски, гиперкератозом и последующим лизисом ногтевой пластины со свободного (дистального) края.

Клиническая картина плесневого онихомикоза чаще представлена дистальной формой и наблюдаемой у пожилых людей, уже страдающих онихопатиями стоп различного генеза, как грибковой, так и негрибковой природы (вторичный онихомикоз). Ногтевая пластина приобретает различную окраску (чёрную, зеленовато-желтую или серую) в зависимости от плесневого возбудителя, вызвавшего данную патологию. Данные изменения зависят от пигментообразовательной деятель­ности грибов и частой их ассоциации с бактериями и дрожжеподобными грибами. В дальнейшем нижняя часть ногтя разволокняется, верхняя — утолщается. Развивается выра­женный онихомикоз, ноготь деформируется, нередко изменя­ется по типу онихогрифоза, наиболее часто поражаются ногтевые пластины больших пальцев стоп.

Проксимальная форма онихомикоза с паронихией или без неё, вызываемая плесневыми грибами, встречается намного реже.

Диагностика микозов

Диагностика дерматофитий базируется на данных клинической картины и результатах лабораторных исследований — проведения микроскопического исследования поражённых ногтевых пластин, соскоба чешуек с очагов на гладкой коже.
Для определения вида возбудителя проводится культуральное исследование и исследование молекулярно-биологическими методами.

При назначении системных антимикотических препаратов рекомендуется проведение биохимического исследования сыворотки крови для определения уровня билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочной фосфатазы, глюкозы.

При резистентных к терапии формах онихомикоза рекомендуется проведение ультразвукового исследования поверхностных и глубоких сосудов.

Дифференциальная диагностика микозов

Дифференциальный диагноз руброфитии проводят с псориазом, себорейным дерматитом, экземой, красным плоским лишаем, герпетиформным дерматитом Дюринга, красной волчанкой, лимфомой кожи.

Дифференциальный диагноз паховой эпидермофитии проводят с эритразмой, рубромикозом, псориазом, кандидозом.

Дифференциальная диагностика кандидозных поражений ногтей проводится с онихиями и паронихиями бактериальной природы, псориазом.

Лечение микозов

Цели лечения

• клиническое излечение;

Показания для госпитализации

Длительное неэффективное амбулаторное лечение при распространенных формах заболевания.

Схемы лечения микозов стоп и кистей:

Лечение микоза гладкой кожи стоп, кистей и других локализаций.

Наружная терапия

Антимикотические препараты для наружного применения:

• изоконазол, крем 1–2 раза в сутки наружно в течение 4 недель
• кетоконазол, крем, мазь
• клотримазол, мазь, крем,
• тербинафин, спрей, дермгель
• тербинафин, раствор
• миконазол, крем
• нафтифин, крем, раствор
• оксиконазол, крем
• сертаконазол, крем 2%
• циклопирокс, крем
• ундециленовая кислота+ундециленат цинка, мазь
• эконазол, крем
• бифоназол, крем

При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предварительно производят отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием:

• бифоназола

На первом этапе терапии при наличии острых воспалительных явлений применяют примочки:

• ихтиол, раствор 5-10%
• бриллиантовый зеленый, водный раствор 1%
• фукорцин, раствор

С последующим назначением паст и мазей, содержащих противогрибковые и глюкокортикостероидные лекарственные средства:

• миконазол + мазипредон
• изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат
• клотримазол + бетаметазон, крем

При выраженном мокнутии (в острой фазе) и присоединении вторичной инфекции назначают противовоспалительные растворы в качестве «примочки» и комбинированные антибактериальные препарат:

• ихтиол, раствор 5–10%
• натамицин + неомицин + гидрокортизон, крем
• бетаметазон дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол, мазь, крем

Системная терапия

При неэффективности наружной терапии назначают антимикотические препараты системного действия:

• итраконазол 200 мг
• тербинафин 250 мг
• флуконазол 150 мг

При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде применяются антигистаминные препараты:

• хлоропирамина гидрохлорид 0,025 г
• клемастин 0,001 г
• мебгидролин (D) 0,1 г

Лечение онихомикозов стоп и кистей

Наружная терапия

При поражении единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3–1/2 пластины можно применять только наружные противогрибковые препараты и ногтевых чистки (с применением кератолитических средств или скалера).

Кератолические средства:

• бифоназол, мазь

После удаления пораженных грибами участков ногтей на очищенное ногтевое ложе применяют один из препаратов:

• кетоконазол, крем
• клотримазол, крем, раствор
• нафтифин, крем, раствор
• оксиконазол, крем
• циклопирокс, крем, раствор
• бифоназол, раствор, крем 1%
• аморолфин, лак для ногтей 5%
• циклопироксоламин, лак для ногтей 8%

Системная терапия

При тотальном поражении ногтей назначают системные антимикотические препараты:

• итраконазол 200 мг
• кетоконазол 400 мг
• тербинафин 250 мг
• флуконазол 150 мг

Особые ситуации

Лечение детей с микозом стоп и кистей:

• тербинафин детям с массой тела более 40 кг – 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; детям с массой тела от 20 до 40 кг – 125 мг в сутки перорально после еды, детям с массой тела менее 20 кг – 62,5 мг

Требования к результатам лечения

• отсутствие патологических изменений на коже;
• отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы.

Первые контрольные лабораторные исследования в процессе лечения онихомикоза кистей проводят через 6 недель и при онихомикозе стоп — через 12 недель после окончания терапии.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

В случае отсутствия положительной динамики в клинической картине онихомикоза при системной или комбинированной терапии, проводимой в течение 16 недель, а также при выявлении замедленного отрастания здоровой ногтевой пластинки, рекомендована смена препаратов на антимикотическое лекарственное средство другой фармакологической группы с присоединением ангиопротекторов.

Профилактика микозов

Первичная профилактика: уход за кожей стоп с целью профилактики микротравм, потертостей, устранения гипергидроза (алюминия хлоргидрат 15%+децилен гликоль 1%) или сухости кожи (tetranyl U 1,5%+мочевина 10%), плоскостопия и др.

Вторичная профилактика: дезинфекционная обработка обуви, перчаток 1 раз в месяц до полного излечения:

• ундециленамидопропилтримониум метосульфат, спрей
• хлоргексидина биглюконата, раствор 1%.

ЕСЛИ У ВАС ВОЗНИКЛИ ВОПРОСЫ ПО ДАННОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ, ТО СВЯЖИТЕСЬ С ВРАЧОМ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОМ АДАЕВЫМ Х.М:

WHATSAPP 8 989 933 87 34

EMAIL: [email protected]

INSTAGRAM @DERMATOLOG_95

ЖМИ для увеличения

Существует несколько признаков, по которым возможно разделение грибкового поражения ногтей стоп на виды. Для начала стоит рассмотреть ключевой признак классификации – возбудитель. Разновидности патогенных грибков в данном случае объединяются в три группы:

1. Дерматофиты (плесневые грибки). Наиболее частые возбудители онихомикоза на стопах. К ним относят роды Альтернария (Alternaria) и Аспергиллус (Aspergillus).
2. Недерматофиты. Вторые по частоте встречаемости. Они представлены грибами родов Эпидермофитон (Epidcrmophyton), Микроспорум (Microsporum) и Трихофитон (Trichophyton).
3. Дрожжевые грибы всем известного рода Кандида (Candida). Наиболее редкие представители возбудителей болезни.

Также онихомикоз классифицируют по тем патологическим изменениям, что произошли с ногтевой пластинкой в ходе его развития:

1. Нормотрофический вариант, то есть толщина ногтя в ходе жизнедеятельности возбудителя не меняется.
2. Гипотрофический вариант (также его можно назвать атрофическим или онихолитическим). Толщина ногтя уменьшена, в отдельных случаях ноготь вовсе отслаивается от своего ложа.
3. Гипертрофический вариант. Толщина, наоборот, имеет тенденцию к утолщению.

Ну и без сомнений онихомикоз можно охарактеризовать по локализации патологических изменений:

1. Проксимальный (верхний) – поражена верхняя часть ногтевой пластинки.
2. Дистальный (нижний) – патологические изменения локализованы преимущественно по свободному краю пластинки.
3. Латеральный (боковой) – изменяются боковые стороны ногтя.
4. Тотальный – страдает весь ноготь.

Наряду со всеми перечисленными классификациями существует самая главная – международная (МКБ 10). Именно она помогаем докторам ориентироваться в заполнении медицинской документации и шифровании онихомикоза как самостоятельной нозологической единицы.

Как можно инфицироваться?

Главный механизм передачи грибков – контакт с обсемененной ими поверхностью. Причем данный контакт можно и не заметить в повседневной жизни. Или же можно создать определенные условия, которые поспособствуют размножению грибков на ногтях и околоногтевых тканях.

Список основных причин заражения тем или иным видом грибка включает в себя:

• Пренебрежение ношением индивидуальной обуви в общественных местах типа бассейнов, бань, саун, раздевалок, душевых кабин и др.
• Покупка и ношение обуви из искусственных материалов, закрытой, не по размеру (особенно это касается летнего периода года, когда нога сильнее потеет).
• Отсутствие ежедневной и регулярной гигиены ног.
• Использование чужих педикюрных инструментов, а также посещение мастеров по педикюру в непроверенных и сомнительных заведениях соответствующего профиля.
• Ношение чужой обуви, особенно, обуви человека с явными признаками грибковой инфекции на ногтях.

Грибок ногтей в МКБ 10

Чтобы отыскать онихомикоз, необходимо обратить внимание на подраздел B35-B49 под названием «Микозы». Эта группа объединяет все грибковые поражения человеческого организма, в том числе и ногтей. А конкретнее код B35 – «Дерматофития» (о происхождении этого названия можно догадаться из классификации онихомикоза по виду возбудителя). Сам же грибок ногтей скрыт под шифром B35.1.

Внешние проявления

ЖМИ для увеличения

Симптомы как таковые развиваются постепенно, поэтому длительный период могут быть вообще не распознаны человеком как признаки патологии. Кроме того, они варьируют по своей выраженности у каждого из пациентов. Но все же, можно дать единый перечень главных изменений при онихомикозе:

• Смена цвета ногтевой пластинки с прозрачного на беловатый, желтый, зеленоватый, коричневый (возможны оттенки перечисленных цветов).
• Изменение толщины пластины ногтя по трем типам в соответствии с классификацией.
• Потускнение, исчезновение блеска на поверхности ногтя.
• Появление более выраженной исчерченности.
• Увеличение ломкости ногтя, возможность того, что он раскрошится.
• Край ногтя может становиться неровным, изъеденным.
• При псориатическом происхождении онихомикоза ногти могут быть подвергнуты онихолизису (разрушению) с симптомом «жирного пятна».
• На близлежащих к ногтю мягких тканях можно найти заусенцы, шелушение кожного покрова.

Онихомикоз, как и любое другое самостоятельное заболевание, включен в принятую в Российской Федерации классификацию «МКБ 10». Доктора при постановке данного диагноза обязательно вносят шифр грибка ногтей в медицинскую документацию каждого пациента. Сами пациенты могут и не знать о существовании этого шифра (это не является принципиальной информацией для них), однако если Вы в курсе дела, то это лишь повышает эрудицию и осведомленность о своей патологии. А ведь именно осведомленности порой и не хватает населению, чтобы предупредить заражение и дальнейшее развитие грибка на ногтях стоп.

• Причины деформации
• Признаки патологии
• Диагностика патологии
• Консервативное лечение
• Оперативное вмешательство

Вальгусное искривление голени представляет собой аномальное развитие костного скелета, при котором большеберцовые кости лодыжек отклоняются в сторону, принимая Х-образную форму. Такое заболевание встречается как у детей, так и взрослых, обычно дает о себе знать болевыми ощущениями при ходьбе и физических нагрузках. Согласно международной классификации болезней, вальгусному искривлению присвоен код по МКБ-M21.

Причины деформации

Вальгусная деформация может быть приобретенной или врожденной.

При врожденной форме болезнь развивается уже в утробе, в этом случае она связана с нарушением или аномальным ростом скелетной мускулатуры.

Причинами приобретенного искривления голени считаются:

• Рахит.
• Поражение костной ткани остеомиелитом.
• Сахарный диабет.
• Дефицит кальция в организме.
• Патологические состояния почек.
• Малоподвижный образ жизни, лишний вес.
• Повреждение коленного, бедренного или сустава голени в результате ушиба, удара или падения.

Деформация костей голени, как правило, обусловлено снижением прочности и выраженной хрупкостью костей.

Признаки патологии

Вальгусные голени у ребенка или взрослого легко распознать по выраженной Х-образной форме.

Это отклонение можно заподозрить на первом году жизни, после того, как ребенок начал ходить. При визуальном осмотре заметно искривление ног, при сведенных коленях расстояние между стопами свыше 5 см.

Если на данном этапе не принять меры, развивается неправильная постановка стоп, ребенок или взрослый начинает при передвижении опираться на внутреннюю сторону.

Вследствие этого начинает формироваться плоскостопие.

Ребенок становится менее активным, старается свести активность к минимуму. Походка становится неуклюжей, неловкой, появляются болезненные ощущения.

Когда вальгус с двух сторон деформирован неравномерно, возможно образование сколиоза и других проблем с позвоночным столбом и нижними конечностями.

Диагностика патологии

При вальгусной деформации точный диагноз устанавливает ортопед. Он оценивает кривизну и определяет отклонение от нормы с помощью рентгена, на котором видно, как большеберцовая кость отходит в сторону.

Для выявления плоскостопия делают плантографию.

Чтобы узнать причины болезни пациенту назначают дополнительные обследования: общий анализ крови и мочи, ультразвуковое исследование конечности.

Также следует обязательно выявить уровень глюкозы и кальция в крови, оценить работу почек.

Консервативное лечение

Предотвратить и исправить искривление голени помогают традиционные методы лечения: курсы массажа и лечебной гимнастики.

Массаж помогает укрепить нижние конечности и эффективно разрабатывает мышцы, предупреждая их атрофию. Продолжительность курса – 15-20 сеансов. Их разрешается проводить каждый день или через день.

В зависимости от тяжести патологии ортопед может назначить несколько курсов массажа, которые проводятся с 2-4 недельным интервалом.

Если назначено несколько курсов массажа, следует постепенно увеличивать интенсивность и массировать ноги чуть больше времени, но такая процедура не должна вызывать неприятных ощущений.

Начинать массаж нужно с легких поглаживаний поверхности кожи, охватывая спину, поясничную область, ягодицы и постепенно опускаться на нижние конечности. После массажист с помощью различных методик воздействует на мышцы, фасции и кости лодыжек. Лечение вальгусной болезни длительное, поэтому ребенку и родителям следует запастись терпением и безоговорочно соблюдать врачебные рекомендации. Чтобы снизить болезненные ощущения при ходьбе, лучше приобретать ортопедическую обувь, специальные стельки помогают фиксировать стопу в правильном положении.

Помимо массажа обязательно стоит заниматься лечебной физкультурой. Она направлена на устранение кривизны, разработку конечности и укрепление мышечного каркаса.

Схему терапии определяет врач. ЛФК следует проводить под наблюдением специалиста.

Первое, чему нужно обучить ребенка - сидеть по-турецки. Такое упражнение считается базовым и эффективно помогает исправлять кривизну лодыжек. Также полезны водные процедуры, пешие прогулки, катание на велосипеде, хождение по лестнице.

Чтобы добиться заметных результатов, упражнения необходимо делать систематически.

Для полного восстановления понадобится от 6 месяцев до года и более, в зависимости от степени деформации костей.

Чтобы предупредить заболевание, нужно обеспечивать ребенку полноценное питание с достаточным содержанием кальция, включать в рацион свежие овощи и фрукты, содержащие витамины, и молочные продукты.

Оперативное вмешательство

В тяжелых случаях пациенту с кривизной стопы проводят операцию. Она назначается, если консервативное лечение не дает результатов.

Исправить вальгусное искривление ног удается с помощью специального хирургического метода - корригирующей остеотомии. Она представляет собой рассечение кожной ткани и удаление определенного участка бедренной кости, затем концы сращивают с применением аппарата Елизарова.

Если помимо деформации стоп и голени, пациент имеет нарушение коленных чашек, ему параллельно проводят реконструктивную хондропластику.

Хирургическая терапия вальгусной патологии назначается пациентам старше 18 лет, поскольку в детском возрасте опорно-двигательный аппарат еще не сформирован, кости активно растут и есть шанс исправить кривизну без операции.

Остеотомию проводят под общим наркозом. Предварительно врач назначает больному полноценное медицинское обследование, чтобы оценить степень и тяжесть кривизны, выявить сопутствующие нарушения, например, в коленной области, в зоне стопы.

После остеотомии пациента ждет длительный реабилитационный процесс, который может продолжаться год и более.

Вначале пациент передвигается на костылях, в первые дни желательно как можно меньше нагружать конечности. По мере сращивания кости назначают дополнительные восстановительные методики: физиотерапию, лечебный массаж и гимнастику.

Метки: Лечение суставов